Mostrando itens por marcador: dor ciática

Dando seguimento, as dores nas pernas podem ter diversas etiologias que, não necessariamente, têm origem na coluna lombar ou sacral. Esta postagem relaciona uma longa lista de possibilidades plausíveis que podem esclarecer o motivo da dor nas pernas.

Lembre-se: esta lista não significa que possa ser o seu caso, necessariamente e não deve ser utilizada como amparo para o auto-diagnóstico, ok?

Para ter acesso à Parte I clique AQUI !

Para ter acesso à Parte III clique AQUI !

3. COLUNA ESPINHAL

As condições da medula espinhal que devem ser excluídas na avaliação da dor nas pernas são:

• esclerose múltipla,18,19 
• doença dos neurônios motores, 21 
• mielite transversa, 22,23 
• syringomyelia, 24,25
  

Qualquer lesão situada na região posterior (compressão da substantia gelatinosa na ponta da coluna posterior) ou anterolateral (compressão do trato espino-talâmico lateral) (26) que ocupa espaço, por exemplo:

• hérnia de disco intervertebral, 27,28 
• tumor, 
• hematoma ou 
• abscesso. 

Também pode ser produzida uma lesão do tipo Brown-Sequard (tipo de lesão medular) atípica, com referência a dor e sensação térmica no lado comprometido e dor referida na outra perna. 27,29

4. CANAL CERVICAL E TORÁCICO ESPINHAL

Qualquer lesão posterior ou ântero-lateral situada no espaço ocupado no canal espinhal cervical e torácico pode causar compressão no trato espino-talâmico lateral e substância gelatinosa na extremidade da coluna posterior da medula espinhal resultando em dor na perna na perna, por exemplo:

• hematoma, 
• abscesso, 
• tumores ósseos ou de tecido mole (como tendões e músculos, por exemplo), etc. 26-29

5. CONE MEDULAR

No cone medular, as raízes nervosas são posicionadas lateralmente à medula espinhal. Uma hérnia de disco parasagital ou qualquer outra lesão que ocupa espaço (por exemplo, tumores intradurais ou extradurais, hematoma, abscesso, tumores ósseos primários, metástases, etc.) pode, portanto, causar compressão das raízes nervosas com dor lombar ou nas pernas sem muita compressão na medula espinhal.

6. CANAL LOMBO-ESPINHAL

Em 1933, Baastrup 30 relatou a bursa interespinhosa (doença de Baastrup) como causa de dor nas pernas 31,32. A bursa pode se comunicar com um cisto epidural com compressão neurológica severa. 33 Na síndrome da articulação da faceta, a osteoartrose da articulação da faceta com um canal espinhal normal e o canal radicular do nervo pode dar dor nas nádegas e nas pernas 34,35. A hipertrofia das articulações da faceta dá estenose espinhal e dor na perna. Um cisto da articulação facetária pode comprimir a raiz do nervo com dor na perna. Com instabilidade rotacional superior ou inferior, as articulações da faceta podem girar no canal espinhal com compressão neurológica e dor na perna.

Na espondilolistese degenerativa, o corpo vertebral e as articulações inferiores da faceta se deslocam anteriormente. As articulações da face inferior se movem para frente e comprimem o saco dural e as raízes nervosas contra o aspecto posterior do corpo vertebral cranial. Se as radiografias de flexão demonstrarem instabilidade sobreposta com posterior translação anterior das articulações da face inferior na posição flexionada, a compressão sobre o saco dural é agravada significativamente.

Esta compressão dinâmica sobre o saco dural não é demonstrada na ressonância magnética e só pode ser apreciada nas radiografias de esforço. Qualquer lesão que ocupa espaço no canal lombar pode causar dor na perna, por exemplo, herniação ou sequestro de disco intervertebral, tecido mole ou tumores ósseos, hematoma, etc.

7. CANAL RADICULAR DO NERVO LOMBAR

Dentro do canal radicular do nervo, a articulação da faceta pode dar dor na perna com uma combinação de perda da altura do disco e subluxação posterior quando o processo articular superior se move para cima e para frente e pode colidir a raiz nervosa contra o pedículo ou o aspecto posterior do corpo vertebral, especialmente a placa terminal inferior. 

Em osteófitos espondilóticos da articulação da face superior ou da placa terminal vertebral inferior posterior podem comprimir a raiz do nervo. A subluxação anterior da vértebra em espondilolistese degenerativa pode estar associada à hipertrofia da articulação da faceta superior com extensão da articulação da faceta superior no canal radicular do nervo com compressão da raiz do nervo e conseqüente dor na perna. Qualquer lesão da raiz nervosa, por exemplo, um cisto da raiz nervosa ou tumor da raiz nervosa, deve ser considerada. Os tumores benignos da raiz nervosa mais comuns são:

• os schwannomas,
• neurofibromas 36
• hemangioblastomas

menos comuns são: 37,38

• linfomas não-Hodgkin. 39

Os tumores da bainha nervosa podem ter origem na posição intradural ou extradural. 40

Os tumores malignos das bainhas nervosas periféricas são agrupados pela Organização Mundial da Saúde como MPNST e incluem terminologia anterior como:

• neurilemomas malignos,
• sarcoma neurogênico e
• neurofibrossarcoma. 41

Na espondilolistese ístmica, o canal radicular do nervo é estreitado pela combinação de hipertrofia interarticular do disco e do pars. O pedículo se move para baixo e pode comprimir a raiz nervosa na perda completa da altura do disco em combinação com espondilolistese e escoliose degenerativa. A hérnia de disco intervertebral no canal radicular do nervo é a causa mais comum do estreitamento do canal radicular do nervo e da compressão neurológica. Uma anomalia na raiz do nervo pode ser facilmente confundida com um fragmento de disco com graves conseqüências. A anomalia mais comum é a raiz nervosa conjunta com duas raízes nervosas derivadas de uma bainha dural comum seguida por duas raízes nervosas em um forame. 42-44

8. ÁREA EXTRAFORAMINAL LOMBAR

Uma hérnia de disco lateral distante pode comprimir a raiz do nervo após ter deixado o canal radicular do nervo. O ligamento costotransversal estende-se do corpo vertebral ao processo transverso da mesma vértebra. 45 Pode aprisionar a raiz nervosa em subluxação rotatória em combinação com o estreitamento completo do espaço discal.

A doença do MÚSCULO PSOAS, por exemplo, abscesso, hematoma, tumor ou qualquer outra lesão que ocupa espaço, pode comprimir a raiz do nervo em seu curso através do psoas. 46 Em espondilolistese com estreitamento severo do espaço discal, a raiz do nervo L5 pode ser colidida entre o processo transversal L5 e o ala do sacro. Isto também pode ocorrer em escoliose degenerativa com inclinação de L5 e depressão do processo transversal côncavo L5.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

Para ter acesso à Parte III clique AQUI !

BIBLIOGRAFIA

26. Berman M, Feldman S, Alter M, et al. Acute transverse myelitis: incidence and etiological considerations. Neurol. 1981;31:966.
27. Campos WK, Almeida de Oliviera YS, Campi de Andrade D, et al. Spinal cord stimulation for the treatment of neuropathic pain related to syringomyelia. Pain Med. 2013, 14:767-68
28. Waseen M, Raja A, Jeun E, et al. Paroxysmal neuropathic pain in an adolescent female with syringomyelia: a review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2012;28:472-74.
29. Last, RJ. Anatomy: Regional and Applied, 5th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh and London 1973.
30. Yeung JT, Johnson JI, Karim AS. Cervical disc herniation with neck pain and contralateral symptoms: a case report. J Med Case Reports. 2012;6:166.
31. Sasaoka R, Nakamura H, Yamano Y. Idiopathic spinal cord herniation in the thoracic spine as a cause of intractable leg pain: Case report and review of the literature. J Spinal Disord Techn. 2003;16:288-94.
32. Langfitt TW, Elliot FA. Pain in the back and legs caused by cervical spinal cord compression. JAMA. 1967;200:112-15.
33. Baastrup C. On the spinous processes of the lumbar vertebrae and the soft tissue between them, and on pathological changes in that region. Acta Radiol. 1933;14:52-54.
34. Sartoris DJ, Resnick D, Haghighi P. Age-related alterations in the vertebral spinous processes and intervening soft tissue: radiologic-pathologic correlation. Am J Roentgenol. 1985;145:1025-30.
35. Chen CKH, Yeh L, Resnick D, et al. Interspinous posterior epidural cyst associated with Baastrup’s disease: Report of 10 patients. Am J Roentgenol. 2004;182:191-94.
36. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, et al. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Br. 1989;71B:681-84. 
37. McCall IW, Park WM, O’Brein JP. Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine. 1979;4:441-46.
38. Coulon A, Milin S, Laban E, et al. Pathological characteristics of the most frequent peripheral nerve tumours. Neurosurg. 2009;55:454-58.
39. Lonser RR, Wait SD, Butman JA, et al. Surgical management of lumbosacral nerve root haemangiomablastomas in von Hippel-Lindau syndrome. J Neurosurg. 2003;99:64-69.
40. Gläsker S, Bertis A, Pagenstecher A, et al. Characterization of heamangioblastomas of the spinal nerves. Neurosurg. 2005;56:503-509.
41. Tsai MC. Non-Hodgkin’s B-cell lymphoma of a lumbar nerve root: A rare cause of lumbar radiculopathy. J Clin Neurosci. 2013;20:1029-31.
42. Jinnai T, Koyama T. Clinical characteristics of nerve sheath tumours: analysis of 149 cases. Neurosurg. 2005;56:510-15.
43. Gupta G, Mammis A, Maniker A. Malignant peripheral nerve sheath tumours. Neurosurg Clin N Am. 2008;19:533-43.
44. Neidre A, Macnab I. Anomalies of the lumbosacral nerve roots: review of 16 cases and classification. Spine. 1983;8:294-99.
45. Kadish LJ, Simmons EH. Anomalies of the lumbosacral nerve roots: An anatomical investigation and myelographic study. J Bone Surg Br. 1984;66-B:411-16.
46. Taghipour M, Razmkon A, Hosseini K. Conjoined lumbosacral nerve roots. Analysis of cases diagnosed intra-operatively. J Spinal Disord Tech. 2009;22:413-16.
47. Transfeldt EE, Robertson D, Bradford DS. Ligaments of the lumbosacral spine and their role in possible extraforaminal spinal nerve entrapment and tethering. J Spinal Disord. 1993;6:507-12.

A dor nas pernas é um sintoma normalmente reconhecido por ser causado por hérnias de disco lombares devido a compressão de nervos. E com frequência, quando o tratamento clínico falha, um grande número desses pacientes acaba sendo submetido a cirurgias da coluna lombar. A ressonância nuclear magnética (RNM) tem sido usada como base da investigação específica para confirmar o diagnóstico de uma hérnia de disco lombar. Entretanto, entre 38% e 52% dos indivíduos ASSINTOMÁTICOS demonstraram um abaulamento importante do disco intervertebral visto na ressonância magnética. 1,2

Ou seja: de 38% a 52% das pessoas com protusões/abaulamentos do disco intervertebral detectadas à ressonância magnética são completamente ASSINTOMÁTICAS!

Dada a alta prevalência desses achados, a descoberta por ressonância magnética de protusões/protuberâncias discais pode ser freqüentemente coincidente e a dor nas pernas pode ser causada por uma condição não relacionada a ela.  Por isso, é essencial a avaliação detalhada e considerar todos os fatores etiológicos possíveis ao se investigar as dores nas pernas!

Mas o que considerar como causa de dores nas pernas além da coluna?

O título deste texto pode parecer uma chacota ou brincadeira, mas infelizmente, o principal foco da maior parte dos médicos quando investigam dor lombar ou dores nas pernas é a coluna lombar. E não é por menos, a coluna lombar contém uma respeitável quantidade de motivos para causar dor.

Mas então, por que há pessoas que passam por diversos procedimentos invasivos ou cirúrgicos e permanecem com dor?

Esta é uma pergunta importante, pois uma boa parte das pessoas que estão lendo este texto agora já ouviram alguém (ou conhecido de alguém) dizer que passou por um procedimento cirúrgico da coluna devido a dor lombar ou dor do popular "ciático" e permaneceu tendo dores. Ou então, após o procedimento cirúrgico, apresentou melhora e depois voltou a doer novamente! Pois então, é por isso que o título deste texto diz "Quando as dores nas pernas não são 'das pernas'" !

Antes de mais nada, destaco aqui que este texto não deve ser uma forma de auto-diagnóstico! E muito menos como instrumento para se questionar condutas médicas. O objetivo aqui é mostrar que há um caminho para o diagnóstico que pode ser longo (ou não) e somente um médico capacitado pode conduzir este caminho. Isoladamente, a série de condições/doenças a seguir não necessariamente significará que seja o seu caso, caro leitor. Não se iluda! A investigação da dor lombar provém do conhecimento clínico, ortopédico, neurológico e vascular, não necessariamente nesta ordem, outrossim, aplicados simultaneamente e de forma individualizada a todos os portadores de dor crônica.

Pelo fato desta lista ser longa, dividiremos esta postagem em 3 partes!

Então vamos lá!

Para ter acesso à parte II clique AQUI 

Para ter acesso à Parte III clique AQUI !

1. CONDIÇÕES SISTÊMICAS

1.1. Neuropatia Metabólica

A doença dos nervos causada pelo Diabetes mellitus (chamada pelos médicos de Neuropatia Diabética) é a neuropatia metabólica mais comum. Sua forma mais frequente é a Polineuropatia Simétrica Distal que se manifesta como dor simétrica bilateral nas extremidades inferiores começando da planta dos pés e ascendendo em direção às coxas. 3,4

Outros subtipos incluem:

• Diabetes Proximal
• Neuropatias Truncal (do tronco)
  
• Neuropatia Cranial (da cabeça)
  
• Neuropatia Mediana
• Neuropatia Ulnar. 

A Neuropatia Diabética Autonômica afeta cada tecido, órgão e sistema em todo o corpo e está fortemente envolvida no desenvolvimento da ulceração no pé, chamada de Pé Diabético. 5

Uma apresentação menos comum do diabetes é a Amiotrofia Diabética 6 que  muito provavelmente é causada por uma vasculite com isquemia seguida de degeneração  neurológica (axonal e desmielinização). As principais características são:

• fraqueza de um único lado,
• fadiga/fraqueza e 
• dor - mais comumente nos quadríceps. 

Os sintomas da Amiotrofia Diabética mais tarde se espalham para o outro lado de forma assimétrica. 

Outras neuropatias metabólicas a se considerar são as Neuropatias Alcoólicas e Neuropatias Urêmicas. 7,8

1.2. Neuropatia Vasculítica

O principal motivo para as neuropatias vasculíticas (ou seja, as doenças dos nervos causadas por inflamação dos vasos sanguíneos) é o comprometimento dos pequenos e médios vasos do sistema nervoso periférico (9) com uma área de infarto no nervo, ou seja, uma área do nervo que não chega sangue com oxigênio e nutrientes. 10,11 Os sintomas mais frequentes são:

• dores graves localizadas na região do infarto
• dificuldade para locomoção
• dormência e
• parestesias (formigamentos). 

As Neuropatias Vasculíticas são classificadas em:

• vasculites primárias e 
• vasculites secundárias. 10 

A neuropatia vasculítica primária inclui:

• síndrome de Churg-Strauss, 
• poliangeíte microscópica
• a poliarterite nodosa clássica e 
• granulomatose de Wegener. 

A vasculite secundária ocorre como:

• uma complicação da doença do tecido conjuntivo como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren,
• infecções (hepatite B e C, vírus da imunodeficiência humana, doença de Lyme, citomegalovírus, vírus Herpes zoster e várias infecções bacterianas), 
• medicamentos (sulfonamidas, outros antibióticos e agentes antivirais) e 
• malignidades representando uma vasculite paraneoplásica. 11-15

Ou seja, uma longa lista para se investigar, não é mesmo?

1.3. Neuropatia Periférica Paraneoplásica

Além da vasculite paraneoplásica e do efeito local do tumor, as malignidades também podem causar uma Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora que pode até ser mais debilitante do que o próprio câncer. 16 Explicamento de forma simples, "paraneoplásica" é toda condição ou doença que pode estar acontecendo no paciente que luta contra o câncer, mas que não necessariamente esteja sendo causada diretamente pelo tumor. A Neuropatia Paraneoplásica sensório-motora é uma condição que acomete nervos tanto sensitivos (que provêem a sensibilidade da pele, por exemplo) quanto motora (que permite o movimento). A detecção de anticorpos anti-neuronais e as alterações à eletroneuromiografia (ENM) ajudam a identificar a neuropatia como paraneoplásica. Uma miopatia (doença dos músculos) paraneoplásica também pode se desenvolver, o que pode causar dor nas pernas, por exemplo. 16,17

1.4. Oclusão vascular

A oclusão vascular pode imitar a claudicação neurogênica (termo dado a um dos sintomas da Estenose do Canal Lombar, doença que causa a compressão das estruturas nervosas localizadas dentro do canal vertebral da coluna lombar, que denominamos de "cauda equina". A claudicação impede o paciente de caminhar médios ou longos percursos, fazendo com que ele sinta a necessidade de parar e só depois continuar o trajeto, devido a dor, dormência e perda de força nas pernas. 

Os pulsos periféricos devem, portanto, ser palpados em cada exame de dor nas costas ou solicitar um estudo aprofundado por Termografia por Infravermelho que pode esclarecer com mais detalhes a possibilidade de se tratar de uma oclusão vascular. 

2. CÉREBRO

As causas de dor nas pernas relacionadas ao cérebro incluem:

• esclerose múltipla 18,19
• doença de Parkinson 20
• Doença do Neurônios Motor 21
• dor pós-AVC (acidente vascular cerebral) em hemorragias lentículo-capsulares 22 e
• lesões que ocupam espaço no cérebro.

Aprenda mais na nossa próxima postagem!

Para ter acesso à parte II clique AQUI 

BIBIOGRAFIA

1. Quiros-Moreno R, Lezama-Suárez G, Gómes-Jimenez C. Disc alterarions of the lumbar spine on magnetic resonance images in asymptomatic workers. Rev Med Inst Mex Sequro Soc. 2008;46:185-90.
2. Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.
3. Pasnoor M, Dimachkie MM, Kluding P, et al. Diabetic neuropathy part 1: overview and symmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013;31(2):425-45.
4. Pasnoor M, Dimachkie MM, Barohn RJ. Diabetic neuropathy part 2: proximal and asymmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013:31(2):447-62.
5. Kamenov ZA, Traykov LD. Diabetic autonomic neuropathy. Adv Exp Med Biol. 2012;771:176-93. 
6. Indiculla J, Shirazi N, Opacka-Juffry J, et al. Natl Med J India. 2004;17:200-202.
7. Arnold R, Kwai NC, Krishnan AV. Mechanisms of axonal dysfunction in diabetic and uraemic neuropathies. Clin Neurophysiol. 2013 May 14; In print.
8. Lozeron P, Adams D. Metabolic neuropathies. Rev Prat. 2008;58:1903-909.
9. Collins MP, Periquet-Collins I. Nonsystemic vasculitic neuropathy: update on diagnosis, classification, pathogenesis, and treatment. Front Neurol Neurosci. 2009;26:26-66.
10. Gorson KC. Vasculitic neuropathies. An update. Neurol. 2007;13:12-9.
11. Collins MP, Periquet MI. Nonsystemic vasculitic neuropathy. Curr Opin Neurol. 2004;17:587-98.
12. Said G, Lacroix C. Primary and secondary vasculitic neuropathy. J Neurol. 2005;252:633-41.
13. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infec- tions, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infection Dis. 2004;36:392-93.
14. Ferrari S, Lanzafame M, Faggian F, et al. Painfull neuropathy vasculitis in 2 patients with longstanding human immunodeficiency virus-1 infection. Scand J Infection Dis. 2004;36:392-93.
15. Oh SJ. Paraneoplastic vasculitis of the peripheral nervous system. Neurol Clin. 1997;15:849-63.
16. Dalmau J. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:4.
17. Campbell MJ, Paty DW. Carcinomatous neuromyopathy: Electrophysiological studies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1974;37:131-41.
18. Tsang BK, Macdnell R. Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis. Aust Fam Physician. 2011;40:948-55.
19. Piwko C, Desjardins OB, Bereza BG, et al. Pain due to multiple sclerosis: analysis of the prevalence and economic burden in Canada. Pain Res Manag. 2007;12:259-65.
20. Sage JI. Pain in Parkison’s disease. Curr Treatm Opti Neurol. 2004;6:191-200.
21. Brettschneider J, Kurent J, Ludolph A. Drug therapy for pain in amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reveiws. 2013; Issue 6.
22. Kim JS. Central post-stroke pain or parasthesias in lenticulo- capsular hemorrhages. Neurol. 2003;61:679-82.