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Tendões são os tecidos que prendem seus músculos aos ossos. Ligamentos são os que prendem seus ossos uns aos outros. O lugar onde um tendão ou ligamento encontra seu osso é chamado de êntese. O seu médico pode usar o plural, ênteses.

Entesopatia é um termo genérico para as condições que afetam esses pontos de conexão. Entesite é quando elas se inflamam e se tornam dolorosas por causa de lesões, uso excessivo ou doença. A entesite é comum em algumas formas de artrite, incluindo artrite psoriática e espondilite anquilosante. Também pode ocorrer em algumas crianças com artrite idiopática juvenil (também conhecida como artrite reumatóide juvenil). Normalmente não está ligada à osteoartrite ou artrite reumatóide do adulto (AR), mas pessoas com essas condições podem tê-la.

Sintomas da Entesite

Pontos comuns para a ocorrência de entesite são ao redor do calcanhar, joelho, quadril, dedo do pé, cotovelo, espinha dorsal e o fundo do pé. A inflamação pode levar à dor e rigidez, especialmente quando você está em movimento. Você também pode notar inchaço ao redor dessas áreas.

A dor na parte de trás do calcanhar causada pela entesite é às vezes chamada tendinite de Aquiles ou fascite plantar na parte inferior do pé. Esta dor pode tornar difícil para você correr ou subir escadas.

Com o tempo, a entesite pode levar a:

• Calcificação ou ossificação: a inflamação das entesites pode causar a formação de novo tecido ósseo. Esse novo tecido ósseo fica no caminho do movimento e função normais - como um esporão ósseo no calcanhar.
• Fibrose: os tecidos na área afetada se tornam corpulentos.
  
  

Diagnóstico da Entesite

Entesite é difícil de diagnosticar. O médico fará um exame físico, verificará se há inchaço e se a área está doendo quando comprimida. Ele vai perguntar se a dor melhora depois de você se exercitar. Você pode fazer exames laboratoriais que procuram sinais de inflamação e exames de imagem para que seu médico possa ter uma boa visão de suas articulações.

A Termografia Digital por Infravermelho de Alta Resolução pode identificar entesites ao identificar o aumento de temperatura na região inflamada que normalmente não é percebido ao toque.

Tratamento da Entesite

Não há tratamento específico para a entesopatia, mas existem tratamentos para as doenças que a levam. Normalmente são uma mistura de exercício, repouso e medicação. O seu médico pode ajudá-lo a decidir o que é certo para você. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), como naproxeno e ibuprofeno, podem ajudar na inflamação e na dor. Se a entesite for causada por uma artrite auto-imune, seu médico também pode prescrever um medicamento anti-reumático modificador da doença ou produtos biológicos.

Ele pode recomendar esteróides para áreas que são especialmente duras ou dolorosas.

Tipos de Entesopatias

São muitos. Algumas das mais comuns são:

• Espondilite anquilosante
• Fascite Plantar
• Tendinite de Aquiles
• Síndrome do manguito rotador dos ombros e distúrbios aliados
• Entesopatia da região do cotovelo
• Entesopatia do pulso e do carpo
• Bursitis de mão ou pulso
• Entesopatia da região dos quadris
• Bursite de quadril
• Entesopatia do joelho
• Entesopatia do tornozelo, tarso e calcâneo

A Conexão com a Artrite

Alguns tipos de artrite são distúrbios auto-imunes. Isto significa que o sistema imunológico do seu corpo faz produtos químicos que atacam e danificam os seus próprios tecidos. Isto pode causar entesite.

É um sintoma comum de dois tipos de artrite auto-imune -- artrite psoriática e espondilite anquilosante. A artrite psoriática, que é comum em pessoas com psoríase do tipo condição de pele, pode afetar todo o seu corpo. A espondilite anquilosante afeta principalmente a sua coluna vertebral.

A entesite também ocorre em cerca de 10% a 20% das crianças com artrite idiopática juvenil, que pode afetar uma ou mais articulações e dura pelo menos 6 semanas. Estas crianças são descritas como tendo artrite relacionada a Entesite Relacionada à Artrite (ERA).

Crianças com artrite juvenil geralmente têm um histórico familiar de condições inflamatórias, como:

• espondilite anquilosante,
• artrite psoriática, ou
• doença inflamatória intestinal.

Elas também têm vermelhidão nos olhos e dor devido à inflamação, juntamente com outros sintomas de artrite.

FONTE

A dor crônica é comumente definida como qualquer dor que dura mais de 12 semanas. Enquanto a dor aguda é a sensação normal que nos alerta para uma lesão ou doença, a dor crônica é aquela que persiste, geralmente por meses ou anos. Nas quase duas décadas acompanhando pacientes com Dor Crônica, era comum receber pacientes com 10, 20 e até 40 anos de dor persistente pelos mais variados motivos. Em sua grande maioria, foi comum escutar do paciente "Doutor, o senhor é minha última esperança!". Tal assertiva espantosa costuma ter origem em inúmeras abordagens pregressas feitas por especialistas de outras áreas, em sua maioria, ineficientes ou, ainda pior, com posturas de menosprezo pelo sintoma referido pelo doente. No entanto, a não adesão ao tratamento é um fator importante à não-eficiência do manejo da dor crônica, desabonando diversos profissionais pelo insucesso terapêutico. Os motivos são diversos, desde expectativas elevadas de controle da dor até incapacidade financeira para adquirir os medicamentos.

Porém, infelizmente, a dor crônica segue subdiagnosticada e subtratada. 

A dor crônica pode afetar até oito em cada 10 adultos. Pode ser causada por lesão musculoesquelética (envolvendo ossos, músculos ou articulações), disfunção do sistema nervoso, doenças crônicas e distúrbios autoimunes (Raffaeli & Arnaudo, 2017)

Aqui estão algumas das causas mais comuns que afetam os adultos americanos atualmente:

Dor Crônica nas Costas

Segundo pesquisas da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, nada menos que 84% dos adultos nos EUA terão dores crônicas nas costas em algum momento de suas vidas. Frequentemente ocorrendo na região lombar, a dor pode ser causada por uma lesão ou desenvolver-se progressivamente devido a artrite, osteoporose ou desgaste normal/natural osteomuscular (Freberger et al., 2009).

A dor nas costas tornou-se uma epidemia nos EUA e é hoje uma das principais causas de incapacidade e perda de produtividade no local de trabalho. As causas comuns de dores crônicas nas costas incluem:

• Estenose (diminuição do calibre) envolvendo o estreitamento do canal espinhal e compressão dos nervos;
• Listeses vertebrais ou abaulamentos discais;
• Fraturas por compressão (fraturas patológicas) comumente associadas à osteoporose;
• Lesões dos tecidos moles causadas por tensão ou trauma nos músculos, ligamentos ou tendões das costas;
• Fraturas da coluna vertebral;
• Deformidades estruturais tais como escoliose (a curvatura lateral anormal da coluna vertebral) ou lordose (a curvatura interna excessiva da parte inferior das costas)

Dores de cabeça crônicas

Cerca de 50% da população adulta irá relatar dores de cabeça durante um ano, enquanto mais de 90% irá relatar um histórico vitalício de dores de cabeça. Uma dor de cabeça crônica é aquela que ocorre por pelo menos 15 dias por mês durante não menos do que três meses consecutivos (Jensen & Stovner, 2008). Os tipos mais comuns de dores de cabeça crônicas são:

• Dores de cabeça crônicas tensionais causadas por estresse, fadiga ou sono não restaurador;
• Dores de cabeça de tensão ocular causadas quando os músculos oculares ficam tensos;
• Enxaquecas causadas por estímulos do sistema nervoso ou irregularidades hormonais;
• Dores de cabeça de grupo causadas pelo aumento dos vasos sanguíneos na cabeça.

Dor Crônica nas Articulações

A dor articular é um dos principais tipos de dor crônica entre adultos, normalmente causada por lesão, infecção ou avanço da idade. De acordo com um relatório da U.S. Bone and Joint Initiative, a artrite é a causa mais comum, afetando mais de 51 milhões de americanos (ou aproximadamente um em cada dois adultos) (Yawn et al, 2009).

Alguns dos tipos mais comuns de dor crônica nas articulações são:

• Artrite reumatóide, um distúrbio auto-imune que causa inchaço nos espaços articulares;
• Osteoartrite, comum em idosos e que geralmente afeta as articulações maiores;
• Lesões por movimentos repetitivos, comuns em atletas e pessoas que realizam atividades físicas repetitivas;
• Bursite causada pelo inchaço dos sacos cheios de líquido que amortecem as articulações;
• Tendinite causada pela inflamação dos tendões das articulações.

Dor Neuropática

A dor neural crônica (neuropática) afeta um em cada 10 americanos, de acordo com um estudo da Escola de Medicina da Clínica Mayo. Isso geralmente acontece quando os nervos são comprimidos, danificados ou expostos a drogas que tiram seu revestimento exterior protetor (chamado de bainha de mielina), entre outros motivos (U.S. Bone and Joint Initiative, 2012).

Alguns dos exemplos mais comuns de dor neuropática crônica são:

• Neuropatia diabética, muitas vezes ocorrendo nas mãos ou nos pés;
• Ciática, tipicamente causada pela compressão nervosa que desencadeia uma dor de tiro na perna;
• Síndrome do túnel do carpo, comumente associada a movimentos repetitivos;
• Neuralgia pós-herpética, um tipo de dor crônica que persiste após um surto de herpes zóster;
• Neuralgia do trigêmeo, causada por lesão do nervo trigêmeo da face
  
  

Referências

Raffaeli W, Arnaudo E. Pain as a disease: an overview. J Pain Res. 2017;10:2003–2008. Published 2017 Aug 21. doi:10.2147/JPR.S138864

Freberger, J.; Holmes, G.; and Agar, R. "The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain." Arch Intern Med. 2009; 169(3):251-58. DOI: 10.1001/archinternmed.2008.543.

Jensen, R. and Stovner, L. "Epidemiology and Comorbidity of Headache". Lancet Neurol. 2008;7:354–61. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70062-0.

Yawn, P.; Wollen, P.; Weingarten, T. et al. "The Prevalence of Neuropathic Pain: Clinical Evaluation Compared With Screening Tools in a Community Population." Pain Med. 2009; 10(3):586-93. DOI: 10.1111/j.1526-4637.2009.00588.x.

U.S. Bone and Joint Initiative. (2012) The Impact of Musculoskeletal Disorders on Americans — Opportunities for Action (Third Edition). Rosemont, Illinois: U.S. Bone and Joint Initiative. ISBN 978-0-9963091-1-0.

A artrite representa várias condições dolorosas das articulações. As duas doenças mais comuns são a osteoartrite (OA), uma doença articular degenerativa com perda de cartilagem nas articulações sinoviais como principal característica [1], e a artrite reumatóide (AR), um distúrbio sistêmico auto-imune.  De acordo com um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2015, a artrite afeta milhões de pessoas em todo o mundo.

No Canadá, por exemplo, mais de 4,4 milhões de pessoas vivem com Osteoartrite, e espera-se que mais de 10 milhões de pessoas mostrem essa doença nos próximos 30 anos [2].

Apesar dos consideráveis progressos na caracterização clínica e radiológica da artrite, continua a ser difícil estudar a dor associada à artrite. 

As escalas de dor são influenciadas pelo sexo, raça, idade e até mesmo pela cultura [3]. A Osteoartrite e a Artrite Reumatóide têm em comum um processo inflamatório subjacente responsável pela

• dor,
• vermelhidão,
• calor,
• inchaço e
• rigidez articular [4]

Portanto, é intrigante incluir parâmetros bioquímicos, fisiológicos e inflamatórios no estudo da dor artrítica do joelho [4].

Na artrite, os mediadores químicos da inflamação (histamina, serotonina, bradicinina, prostaglandinas e citocinas) são liberados na articulação por nervos, células imunes, células sinoviais e endotélio vascular. A inflamação é caracterizada por quatro grandes sinais: vermelhidão, calor, inchaço e dor.  O inchaço resulta da acúmulo de líquido fora dos vasos sanguíneos dilatados e permeáveis e da infiltração de células na área danificada.  A dor é devida aos efeitos diretos dos mediadores químicos da inflamação, que aumentam a excitabilidade das fibras sensoriais nociceptivas periféricas.  Durante o processo inflamatório, há uma dilatação dos vasos sanguíneos, levando a um aumento do fluxo sanguíneo. Isto provocará vermelhidão e calor. O calor pode ser medido sobre a pele cobrindo a articulação doente por termografia infravermelha (IRT).

A Termografia Por Infravermelho e Condições Musculoesqueléticas

A Termografia Digital por Infravermelho de Alta Definição tem sido avaliada sob várias condições musculoesqueléticas, tais como síndrome da dor regional complexa [11], poliartrite juvenil, artrite reumatóide e osteoartrite [12-20].  Bhowmik et al. estudaram inflamação em joelhos humanos com Osteoartrite e Artrite Reumatóide por Termografia Infravermelha [15].  Verificaram que pacientes com Artrite Reumatóide apresentaram aumentos bilaterais de temperatura, enquanto na Osteoartrite foi observado um aumento unilateral da temperatura (imagem acima).

Outro estudo de Lerkvaleekul et al. avaliou o uso de Termografia por Infravermelho e ultrassonografia no diagnóstico da artrite do punho [19].  Três grupos de pacientes com diferentes graus de artrite foram separados após exame físico: os controles saudáveis, aqueles com artrite inativa e aqueles com artrite ativa (incluindo artrite leve e artrite grave como subgrupos).  As temperaturas médias e máximas avaliadas pela Termografia Infravermelha na Região de Interesse (ROI - Region Of Interest) foram significativamente maiores no grupo da artrite ativa do que no grupo inativo e controles saudáveis.  Além disso, as temperaturas no subgrupo de artrite grave foram significativamente mais altas do que no subgrupo de artrite leve.  O Índice de Distribuição de Calor seguiu a mesma tendência: no grupo de artrite moderada a grave, este índice foi significativamente maior do que no grupo de controle saudável. 

Outro estudo de Lerkvaleekul et al. avaliou o uso de Termografia por Infravermelho e ultrassonografia no diagnóstico da artrite do punho [19].  Três grupos de pacientes com diferentes graus de artrite foram separados após exame físico: os controles saudáveis, aqueles com artrite inativa e aqueles com artrite ativa (incluindo artrite leve e artrite grave como subgrupos).  As temperaturas médias e máximas avaliadas pela Termografia Infravermelha na Região de Interesse (ROI - Region Of Interest) foram significativamente maiores no grupo da artrite ativa do que no grupo inativo e controles saudáveis.  Além disso, as temperaturas no subgrupo de artrite grave foram significativamente mais altas do que no subgrupo de artrite leve.  O Índice de Distribuição de Calor seguiu a mesma tendência: no grupo de artrite moderada a grave, este índice foi significativamente maior do que no grupo de controle saudável. Os resultados sugerem claramente uma relação entre a gravidade da artrite e as mudanças absolutas de temperatura.
Denoble et al. conduziram um estudo em pacientes com Osteoartrite do joelho utilizando Termografia Infravermelha [18].  Os participantes foram selecionados de acordo com os critérios radiográficos de Kellgren-Lawrence (KL): os casos com Osteoartrite do joelho tinham grau KL 2 e 3. A temperatura do joelho medida na patela (região de interesse) foi maior para casos de KL3 (30,5 °C) do que para casos de KL2 (30,1 °C).  Embora os resultados não tenham sido estatisticamente significativos, foi encontrada uma associação entre a temperatura do joelho e a gravidade da patologia, como no estudo anterior.

Ilowite et al. [20] estudaram a relação entre a dor e o grau de inflamação articular medida pela Termografia por Infravermelho de Alta Resolução em crianças de 4 a 16 anos com Artrite Reumatóide Juvenil (artrite pauciarticular, artrite poliarticular e doença sistêmica de início).   A dor foi avaliada através de uma Escala Visual Analógica pelas próprias crianças, depois pelos pais e finalmente por um reumatologista pediátrico imediatamente após um exame físico. Houve uma correlação significativa entre o escore de dor determinado pelos pais e médicos e a temperatura da articulação doente medida pela Termografia por Infravermelho.  Houve uma correlação significativa entre o escore de dor determinado pelos pais e médicos e a temperatura da articulação doente medida pela Termografia Infravermelha.

A Termografia por Infravermelho de Alta Definição é uma técnica simples, precisa, de baixo custo, não invasiva e livre de radiação para avaliar a temperatura da pele. No diagnóstico e acompanhamento terapêutico de patologias como a artrite, inúmeros estudos têm demonstrado sua eficácia e reprodutibilidade para detectar inflamações.  Apesar de algumas limitações, como a influência do ambiente e a variação do fluxo sanguíneo em suas medidas, a Termografia Digital por Infravermelho de Alta Resolução é uma ferramenta útil para avaliar a dor inflamatória [21].

Referências

1. Adkar SS, Brunger JM, Willard VP, Wu CL, Gersbach CA, Guilak F. Genome engineering for personalized arthritis therapeutics. Trends Mol Med 2017;23:917–31.
2. Bombardier C, Hawker G, Mosher D. The impact of arthritis in Canada: today and over the next 30 years. Arthritis Alliance of Canada, Fall 2011.
3. Torres CA, Bartley EJ, Wandner LD, Alqudah AF, Hirsh AT, Robin-son ME. The influence of sex, race, and age on pain assessment and treatment decisions using virtual human technology: a cross-national comparison. J Pain Res 2013;6:577–88.
4. Dieppe P, Lohmander S. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005;365:965–73.
5. Lasanen R. Infrared thermography in the evaluation of skin temperature: applications in musculoskeletal conditions. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Forestry and Natural Sciences No 186, 2015.
6. Kastberger G, Stachl R. Infrared imaging technology and biological applications. Behav Res Methods Instrum Comput 2003;35:429–39.
7. Meola C, Carlomagno GM. Recent advances in the use of infra-red thermography. Meas Sci Technol 2004;15:R27–58.
8. Swiderski W. Military applications of infrared thermography nondestructive testing in Poland. Zielonka, Poland: Military Institute of Armament Technology, 2015.
9. Collins AJ, Ring EFJ, Cosh JA, Bacon PA. Quantitation of ther-mography in arthritis using multi isothermal analysis. I. The thermographic index. Ann Rheum Dis 1974;33:113–5.
10. Salisbury RS, Parr G, de Silva M, Hazleman BL, Page-Thomas DP. Heat distribution over normal and abnormal joints: Ther-mal pattern and quantification. Ann Rheum Dis 1983;42:494–9.
11. Choi E, Lee PB, Nahm FS. Interexaminer reliability of infrared thermography for the diagnosis of complex regional pain syndrome. Skin Res Technol 2013;19:189–93
12. Devereaux MD, Parr GR, Thomas DP, Hazleman BL. Disease activity indexes in rheumatoid arthritis; a prospective, comparative study with thermography. Ann Rheum Dis 1985;44:434–7
13. Paterson J, Watson WS, Teasdale E, Evans AL, Newman P, James WB, et al. Assessment of rheumatoid inflammation in the knee joint. A reappraisal. Ann Rheum Dis 1978;37:48–52.
14. de Silva M, Kyle V, Hazleman B, Salisbury R, Page Thomas P, Wraight P. Assessment of inflammation in the rheumatoid knee joint: correlation between clinical, radioisotopic, and thermo-graphic methods. Ann Rheum Dis 1986;45:277–80.
15. Bhowmik MK, Bardhan S, Das K, Bhattacharjee D, Nath S. Pain related inflammation analysis using infrared images. Proc SPIE 2016;9861:986116.
16. Snekhalatha U, Anburajan M, Sowmiya V, Venkatraman B, Menaka M. Automated hand thermal image segmentation and feature extraction in the evaluation of rheumatoid arthritis. Proc Inst Mech Eng H 2015;229:319–31.
17. Capo A, Ismail E, Cardone D, Celletti E, Auriemma M, Sabatini E, et al. Joint functional impairment and thermal alterations in patients with psoriatic arthritis: a thermal imaging study. Micro-vasc Res 2015;102:86–91.
18. Denoble AE, Hall N, Pieper CF, Kraus VB. Patellar skin surface tem-perature by thermography reflects knee osteoarthritis severity. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2010;3:69–75.
19. Lerkvaleekul B, Jaovisidha S, Sungkarat W, Chitrapazt N, Fuangfa P, Ruangchaijatuporn T, et al. The comparisons between thermography and ultrasonography with physical examination for wrist joint assessment in juvenile idiopathic arthritis. Physiol Meas 2017;38:691–700.
20. Ilowite NT, Walco GA, Pochaczevsky R. Assessment of pain in patients with juvenile rheumatoid arthritis: relation between pain intensity and degree of joint inflammation. Ann Rheum Dis 1992;51:343–6.
21. Fokam, D., & Lehmann, C. (2018). Clinical assessment of arthritic knee pain by infrared thermography. Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology, 0(0). doi:10.1515/jbcpp-2017-0218